Inschrijfformulier Stap 1 van 5 20% PersoonsgegevensGeslacht(Vereist) Man Vrouw Achternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletters Roepnaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Geboorteplaats Beroep Burgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)MobielE-mail(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist) Verzekeringsnummer(Vereist) BurgerServiceNummer(Vereist) Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaam Adres Woonplaats TelefoonnummerE-mail Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadresNaam Adres TelefoonnummerWoonplaats E-mail Medische gegevensBent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking Toevoegen RemoveGebruikt u medicijnen?(Vereist) Ja Nee Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Toevoegen RemoveRecaptchaToestemming uitwisselen medische gegevens Voor het uitwisselen van uw medische gegevens is toestemming nodig. Alleen met uw toestemming mogen zorgaanbieders medische gegevens beschikbaar stellen. Uw keuzes worden veilig opgeslagen in Mitz. Ga naar MijnMitz.nl om toestemming te geven.Geen titel PhoneDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
