Inschrijfformulier Stap 1 van 5 20% CommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.PersoonsgegevensGeslacht(Vereist) Man Vrouw Achternaam(Vereist)MeisjesnaamVoorlettersRoepnaam(Vereist)Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ GeboorteplaatsBeroepBurgerlijke staat AdresgegevensStraatnaam(Vereist)Huisnummer(Vereist)Postcode(Vereist)Woonplaats(Vereist)Telefoonnummer(Vereist)Tweede telefoonnummer (optioneel)E-mail(Vereist) Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer Naam zorgverzekeraar(Vereist)Verzekeringsnummer(Vereist)BurgerServiceNummer(Vereist) Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadresNaamAdresWoonplaatsTelefoonnummerE-mail Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadresNaamAdresTelefoonnummerWoonplaatsE-mail Medische gegevensBent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?Geneesmiddel en/of hulpstofBijwerking Toevoegen RemoveGebruikt u medicijnen?(Vereist) Ja Nee Naam geneesmiddelHoeveel mgGebruik per dag Toevoegen RemoveRecaptchaToestemming uitwisselen medische gegevensVoor het uitwisselen van uw medische gegevens is toestemming nodig. Alleen met uw toestemming mogen zorgaanbieders medische gegevens beschikbaar stellen. Uw keuzes worden veilig opgeslagen in Mitz. Ga naar MijnMitz.nl om toestemming te geven.Geen titel
